양식1		지원 신청서

신청 기관 정보	기관명				대표자
	홈페이지				전화번호
	이메일				설립년월일
	신청자(실무자)				연락처(핸드폰)
	소재지
	직원현황	상근 ( )인 비상근 ( )인
	예산현황	사업비 만원	운영비 만원					인건비 만원
	주요활동실적	• • •
운영 법인 정보	법인(단체)명				대표자
	대표전화				설립년월일
	주소
	운영주체성격	① 사회복지법인 ② 사단법인 ③ 종교법인 ④ 학교법인 ⑤ 재단법인 ⑥ 국가지방자치단체 ⑦ 임의단체 ⑧ 개인(신고) ⑨ 법인(기타) ⑩ 단체(기타)( ) ⑪ 개인(기타) ( )
상호거래 실적	구매기간	2020.10.01.~2021.09.30.
	구매총액	총 만원(￦ )
	구매횟수	총 회
	주요 구매처 유형	복지시설(단체) ____건					사회적기업 ____건
		마을기업 ____건		협동조합 ____건			자활기업 ____건
		기타( ) ____건
	주요 구매내용
※ 첨부서류 : 상호거래 실적, 기관(단체) 등록증(고유번호증) 각 1부
2021년 10월 일 (기 관) 대표 ○ ○ ○ (인) 경기복지재단 대표이사 귀하

양식2		상호거래 실적(양식)

번호	구매일자	구매처	구매금액	구매내용	구매처 유형	비고
1				-	□복지시설(단체) □(예비)사회적기업 □(예비)마을기업 □(사회적)협동조합 □자활기업 □기타( )
2				-
3				-

※최종 선정된 우수기관은 제출된 상호거래 실적을 증빙(영수증 등)하여야 함.

양식3		개인정보 수집ㆍ이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 동의서

「사회적경제(복지시설 중심) 생산품 및 서비스 상호거래 우수복지시설 발굴 및 지원 사업」 신청자의 모든 개인정보는 ’개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보 수집ㆍ이용·제공 동의

1) 개인정보의 수집항목 및 수집방법

경기복지재단은 「사회적경제(복지시설 중심) 생산품 및 서비스 상호거래 우수복지시설 발굴 및 지원 사업」 신청접수 시 다음의 정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주소, 연락처, 이메일

나. 개인정보 수집방법 : 「사회적경제(복지시설 중심) 생산품 및 서비스 상호거래 우수복지시설 발굴 및 지원 사업」 신청서 접수에 따른 기관장 및 담당성명, 연락처, 이메일 등 수집

다. 이용기관 : 경기복지재단

2) 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

「사회적경제(복지시설 중심) 생산품 및 서비스 상호거래 우수복지시설 발굴 및 지원 사업」 선정 및 사업 참여 등을 위하여 신청 접수일로부터 2년간(단, 예산편성사업은 5년간) 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

수집하는 개인정보 항목	개인정보의 수집ㆍ이용 목적	보유 및 이용 기간
성명, 주소, 연락처, 이메일 등	사업선정 및 안내사항 전달 등의 사업관리	신청 접수일로부터 2년간

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 이용하지 않습니다. 정보주체는 필수 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 「사회적경제(복지시설 중심) 생산품 및 서비스 상호거래 우수복지시설 발굴 및 지원 사업」에 신청 접수가 되지 않습니다.

2021년   10월     일

본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.  성명:           (서명)

성명:           (서명)

성명:           (서명)

※ 단체 신청자의 경우 대표자 및 담당자 동의

경기복지재단 대표이사 귀하

양식3		서약서

서 약 서

「사회적경제(복지시설 중심) 생산품 및 서비스 상호거래 우수복지시설 발굴 및 지원 사업」 신청서를 제출함에 있어 다음 사항을 확약하며, 만약 추후 허위사실이 발견될 경우에는 지원 취소 및 향후 경기복지재단 사업 참여제한 등의 처분을 감수할 것임을 서약합니다.

1. 본 시설(단체)은 사업의 신청 및 집행에 대하여 신의와 성실의 원칙에 입각하여 허위사실 없이 추진할 것을 확약한다.

1) 제반 현황자료가 2021년 9월 30일 기준 해당사항에 대하여 정확하게 작성되었습니다.

2) 신청서에는 사실과 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 아니하였습니다.

2. 본 기관은 사업과 관련하여 요청되는 자료 및 문의사항에 대해서 성실히 협조하겠습니다.

3. 본 기관은 사업에 참가함에 있어 철저한 사전준비 및 사업계획에 따른 진행으로 소기의 성과(목적)를 달성하기 위하여 적극 노력하겠습니다.

또한 「사회적경제(복지시설 중심) 생산품 및 서비스 상호거래 우수복지시설 발굴 및 지원 사업」의 지원 대상 선정방식 및 이와 관련된 귀 재단의 객관적 내부절차에 의한 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않을 것입니다.

2021년   10월     일

시설(단체)명 :		(직인)
대표자명 :

경기복지재단 대표이사 귀하

참고		상호거래 실적 인정기관(현황)

○ 사회복지시설 현황

(2020.12월, 단위  개소)

구분	계	사회복지관 및 자활	노숙인	노인	장애인	정신질환	여성아동, 영유아	기타*
계	26,676	117	21	13,737	708	64	11,993	36

*기타: 청소년, 결핵·한센시설

○ 생산복지시설+사회적 경제기업 현황

(2020.12월, 단위  개소)

구분	계	주요 생산복지시설			사회적 경제기업				비고
		자활	시니어클럽	장애직업재활 등	사회적기업	마을기업	협동조합	자활기업
계	5,501	33	22	140	887	269	3,975	175